Intake Formulier

Vul dit formulier zo volledig mogelijk in, zodat we tijdens ons eerste gesprek direct de diepte in kunnen gaan.

Contact

Naam *Vul hier je volledige naam in

E-mailadres

Geboortedatum

Ervaren Klachten

Heb je nu of in het verleden bepaalde fysieke klachten (gehad)? Zo, ja beschrijf ze dan hieronder.

Ervaar je bepaalde emotionele klachten? Zo, ja beschrijf ze dan hieronder.

Ervaar je bepaalde emotionele klachten? Zo ja, beschrijf ze dan hieronder.

Ervaar je bepaalde mentale klachten (bepaalde gedachtepatronen waar je last van hebt)? Zo ja, beschrijf ze dan hieronder.

Ervaar je bepaalde klachten omtrent energie (eigen energiepeil e.o. energie van anderen)? Zo ja, beschrijf ze dan hieronder.

Ervaar je bepaalde klachten op spiritueel niveau (dingen die voelen als iets op zielsniveau of uit vorige levens als je daarin geloofd)? Zo ja, beschrijf deze dan hieronder.

Huidige klachten sinds

Toelichting

Ben je psychiatrisch of medisch onder behandeling geweest bij een huisarts of specialist, of zijn er medische bijzonderheden die ik hoor te weten i.v.m. de begeleiding of behandeling?

Toelichting op vorige vraag.

Als je de vorige vraag met "Ja" beantwoord hebt: Wat was hiervan de diagnose en resultaat na behandeling?

Jeugd

Hoe omschrijf je jouw jeugd?

Wat is jouw plaats in het gezin (oudere/jongere broers en/of zussen)?

Hoe is je relatie met je vader (in leven?)

Hoe is je relatie met je moeder (in leven?)

Hoe is je relatie met je broers/zussen (in leven?)

Hoe was de relatie tussen jouw ouders onderling?

Hoe werd er thuis omgegaan met emoties?

Wat zijn voor jou pijnlijke levenservaringen geweest voordat je onvervulde kinderwens opspeelde?

Zijn er andere zaken die belangrijk kunnen zijn i.v.m. de begeleiding of behandeling?

Hulpvraag & verwachtingen

Wat is de hulpvraag waarop je graag begeleid wilt worden?

Wat zijn jouw wensen en eventuele verwachtingen in relatie tot je hulpvraag?

Plaats, datum en toestemming

Plaats

Datum

Heb je vragen? Neem gerust contact met me op.

miranda@dekinderwenstraumahealer.nl of 06-4584 3140